지     원     서

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《 지원서 작성시 확인서, 증명서 등 증빙자료의 기재사항(기간, 명칭 등)과 일치하도록 작성 》

공모 직위명			한국가스기술공사 비상임이사											응모번호					※ 기재 불요
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내				인적사항		성 명		[한글] [한자] [영문]
						생년월일
						주 소
						본적지		※ 후보자에 대해 신원조회시 활용함
						전 화		[자택]( ) - [직장]( ) -							휴대폰			E-mail
학력사항	기 간						학 교 명				전 공						소재지				학 위
	년 월 ~ 년 월						고등학교
	년 월 ~ 년 월						대학교				학
	년 월 ~ 년 월						대학원				세부전공 : 학
	년 월 ~ 년 월						대학원				세부전공 : 학
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별				계 급				복무기간				년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류						취득년월일			어학		외국어명				점 수				검정기관

□ 경력사항 (최근 경력 순 작성, 증빙자료와 일치 요망)

근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간(년,월 정확히 기재)	퇴사사유
				~
				~
				~
				~
				~
				~

□ 관련분야 논문발표 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도, 업무연관성 높은 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역 할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 관련분야 국가발전 기여 업적

□ 기타 업적 및 활동 사항

□ 포상실적

위와 같이 지원서를 제출하오며 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 결격사유 어느 하나에

해당하게 되거나 임명 당시 그에 해당한 자로 밝혀졌을 때에는 당연히 퇴직한다는 것을 확인합니다.

년     월     일

지 원 자 :                       (서명)

자  기  소  개  서

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※ 지원동기 및 현재까지 달성한 경력 및 업적 등을 중심으로 구체적으로 기술하여
주십시오.

(분량 및 양식 : A4용지 3~5매 내외, 휴먼명조, 14p, 문장간격 160% 이내)

□ 경영에 대한 지식과 경험(적극적□능동적 비전 제시 및 대응 능력, 최고
의사결정기구 구성원으로서의 합리적 정책결정 능력 등 포함), □ 건전한
윤리의식(청렴성, 도덕성 등) 및 □ 가스 또는 에너지 산업분야 등 공사의
특성□여건과 관련된 전문지식과 경험, 이해도 등을 판단할 수 있도록 기술
하여 주시기 바랍니다. (후보자 심사기준 반드시 참조)

직 무 수 행 계 획 서

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※ 한국가스기술공사의 비상임이사로서의 직무수행계획(성희롱‧성폭력 예방지침
포함)을 상세하게 기술하여 주십시오.

(분량 및 양식 : A4용지 3~5매 내외, 휴먼명조, 14p, 문장간격 160% 이내)

□ 경영에 대한 지식과 경험(적극적□능동적 비전 제시 및 대응 능력, 최고
의사결정기구 구성원으로서의 합리적 정책결정 능력 등 포함), □ 건전한
윤리의식(청렴성, 도덕성 등) 및 □ 가스 또는 에너지 산업분야 등 공사의
특성□여건과 관련된 전문지식과 경험, 이해도 등을 판단할 수 있도록 기술
하여 주시기 바랍니다. (후보자 심사기준 반드시 참조)

자격요건 결격여부 사전확인서

결격사유	내용 확인	해당 유무
○ 공공기관의 운영에 관한 법률 제34조(결격사유) 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람	O/X (확인시 O)	O/X (해당없을시 X)
○ 공공기관의 운영에 관한 법률 제34조(결격사유) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람(임원인 경우 당연 퇴직)	O/X	O/X
○ 우리 공사 정관 제20조의2(이사 및 감사의 자격) 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람	O/X	O/X
○ 우리 공사 정관 제20조의2(이사 및 감사의 자격) 제3항에 해당하는 사람 (임원이거나 임명 당시 해당한 자로 밝혀졌을 경우 당연 퇴직)	O/X	O/X
○ 공직자윤리법 제17조(퇴직공직자의 취업제한) 내용에 따른 공직자, 또는 공무원과 공직유관단체의 직원(취업심사대상자)에 해당하는 사람 ※ 다만, 제1항 단서에 따라 관할 공직자윤리위원회로부터 퇴직 전 5년 동안 소속하였던 부서 또는 기관의 업무와 취업심사대상기관 간에 밀접한 관련성이 없다는 확인을 받거나 취업승인을 받은 때에는 취업할 수 있음(같은 법 제18조 및 제18조2 참조)	O/X	O/X
○ 상법 제382조(이사의 선임, 회사와의 관계 및 사외이사) 제3항에 해당하는 사람	O/X	O/X
○ 상법 시행령 제34조(상장회사의 사외이사 등) 제5항에 해당하는 사람	O/X	O/X
○ 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제82조(비위면직자 등의 취업제한) 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람(비위면직자 등)으로서, 제2항 및 제3항에 따른 ‘취업제한기간’에 해당하는 사람	O/X	O/X

※ ‘후보자 응모 결격사유’ 내용을 기준으로 확인 후 해당란에 “O/X” 표시하여 주시기 바랍니다.

지원자 본인은 관련 법령 등에 의한 결격사유에 상기와 같이 해당하지 않음을 확인합니다.

20  년  00월  00월

지원자              (서명)

개인정보 제공 동의서

본인은 공공기관 임원 인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인 정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련 법령(공공기관의 운영에 관한 법률, 개인정보보호법 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보보유 기관에제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장이 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청 합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 개인정보는 귀하가 지원한 임원 직위에의 인사검증 목적으로만 해당 선임기간(원서제출일∼인사발령일)까지 사용되고,「공공기록물관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존됩니다.

☞ 인사검증을 위해 공공기관이 수집‧제공 가능한 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공공기관 임원으로의 임명이 제한될 수 있습니다.

20    년    월    일

공공기관 임원 인사담당기관장 귀하

성 명	주민등록번호	서 명
	-	(자필서명)
1. 개인정보 수집 및 이용 동의		□예 □아니오
2. 고유식별정보(주민등록번호) 처리 동의		□예 □아니오
3. 민감정보(범죄경력 등) 처리 동의		□예 □아니오
4. 개인정보의 제3자(개인정보 보유 기관) 제공 동의		□예 □아니오

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인사검증을 위해 수집‧제공 가능한 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정안전부, 지자체, 법원, ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정안전부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청